Datenschutzerklärung Corona


Datenbogen Corona-Testung für symptomfreie Bürger

àBitte vollständig und wahrheitsgemäß ausfüllen und zum Test mitbringen.<---

 

 

NAME: _______________________________            VORNAME: _______________________________

STRASSE: _____________________________             HAUSNUMMER: _________

PLZ: ___________                        WOHNORT: ______________________________

GEBURTSDATUM: _____________      TELEFONNUMMER: ________________________

Bei der Durchführung des PoC-Antigentests auf SARS-CoV-2 wird ein Nasopharyngealabstrich durchgeführt. Dafür wird die Probe durch einen Abstrich mittels eines in die Nase eingeführten Wattestäbchens genommen. Auch bei sorgfältiger Durchführung kann es in Einzelfällen zu Verletzungen, wie leichten Blutungen oder Reizungen kommen.

Ist der Antigentest positiv, hat der Getestete unverzüglich ein PCR-Test durchführen zu lassen und sich in häusliche Quarantäne zu begeben.

Im Falle eines positiven Testergebnisses ist die Apotheke verpflichtet, das Testergebnis namentlich dem zuständigen Gesundheitsamt zu melden.

Ein negatives Testergebnis bedeutet nicht, dass eine COVID-19-Infektion sicher ausgeschlossen werden kann. Das Ergebnis stellt lediglich den Gesundheitsstatus zum Zeitpunkt der Testdurchführung dar.

 

Mit meiner Unterschrift bestätige ich

  • keine Symptome aufzuweisen, die auf eine Corona-Infektion hindeuten (z.B. Husten, Fieber),
  • keinen Kontakt zu einer in den letzten Wochen positiv getesteten Person gehabt zu haben
  • die Richtigkeit der von mir gemachten Angaben,
  • mein Einverständnis zu den o. a. Hinweisen zur Testung,
  • meine Zustimmung zur Speicherung und Weiterverarbeitung der erhobenen Daten sowie des Testergebnisses ausschließlich zur Verwendung im Zusammenhang mit der Corona-Testung,
  • meine Zustimmung, dass meine Daten, sollte mein Testergebnis positiv sein, innerhalb von 24 Stunden an das zuständige Gesundheitsamt weitergeleitet werden.

(Dazu sind wir gemäß Infektionsschutzgesetz verpflichtet.)

Datenschutzinformation

Sehr geehrte/r Patient/in,

im Rahmen des bei Ihnen durchgeführten PoC-Antigentests auf SARS-CoV-2 erheben wir [Name Apotheke, Anschrift, Inhaber] als Verantwortliche personenbezogene Daten von Ihnen. Wir verarbeiten Ihren Namen, Anschrift, Geburtsdatum, Telefonnummer und ggf. E-Mail-Adresse, um im Falle eines positiven Testergebnisses das zuständige Gesundheitsamt darüber zu informieren und diesem ihre persönlichen Daten nach § 8 Abs. 1 Nr. 5 IfSG weiterzugeben.

Rechtsgrundlage der Datenverarbeitung ist Art. 9 Abs. 2 lit. i DSGVO i.V.m. § 9 Abs. 1 IfSG. Eine Löschung Ihrer Daten erfolgt im Fall einer positiven Testung nach 4 Wochen. Um die unverzügliche Kontaktaufnahme des Gesundheitsamtes mit Ihnen zu gewährleisten, erheben wir die Rufnummer und – sofern angegeben - E-Mail-Adresse nach Art. 6 Abs. 1 lit. c DSGVO i.V.m. § 9 Abs. 1 IfSG. Die Löschung Ihrer Daten bei Negativtestung erfolgt unverzüglich nach Ergebnismitteilung.

Die Bereitstellung Ihrer Daten ist grundsätzlich freiwillig. Ohne diese als Pflichtfelder markierten Daten können wir den Test jedoch nicht durchführen. Als betroffene Person haben Sie das Recht auf Auskunft über die Sie betreffenden personenbezogenen Daten und auf Berichtigung unrichtiger Daten sowie auf Löschung, sofern einer der in Art. 17 DSGVO genannten Gründe vorliegt, z. B. wenn die Daten für die verfolgten Zwecke nicht mehr benötigt werden. Sie haben zudem das Recht auf Datenübertragbarkeit sowie auf Einschränkung der Datenverarbeitung. Ferner haben Sie das Recht, sich bei einer Aufsichtsbehörde zu beschweren. Bei Fragen können Sie sich jederzeit an unseren Datenschutzbeauftragten [Name, Kontaktdaten] wenden.

       
   
     

 

Ort, Datum ______________________ Unterschrift _____________________________

 

 

 

Bitte beachten Sie folgende Hinweise

  • Der Test findet im Seminarraum der Apotheke im 3. Stock statt.
    • Der Eingang befindet sich auf der Seite in der Hirschstraße, folgen Sie den Schildern „TESTUNG Seminarraum“.
  • Bitte betreten Sie das Gebäude erst max. 5 Minuten vor Ihrem Termin.
  • Tragen Sie bereits beim Betreten des Gebäudes eine FFP2-Maske!
  • Beim Betreten des Seminarraums desinfizieren Sie bitte gründlich Ihre Hände!

Vielen Dank!

Das Team der Apotheke am Rathaus

Sven Gerster

Sven Gerster

 

Anna Treinen

Porträtfoto von Karl-Otto Gerster

Karl-Otto Gerster

Coming soon

Bärbel Gerster

Coming soon

Melanie Ruoff

Porträtfoto von &nbsp;Julia Wuzik

&nbsp;Julia Wuzik

Porträtfoto von Rosi Fronius

Rosi Fronius

Porträtfoto von Viktoria Diel

Viktoria Diel

Platzhalterbild für ein Mitarbeiter-Porträtfoto

Felicia Haas

Coming soon

Andreas Link

Semra Sarikaya
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Telefon 07454/9 58 10
Fax 07454/26 74
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